Своим видением того, каким образом нужно менять систему ОМС и с какими трудностями это сопряжено, рассказал "Фокусу" исполнительный директор страховой компании "РОСНО" Владимир Гурдус.
Реформа системы обязательного медицинского страхования, обещанная на 2004 г., не состоялась, и многие скептики полагают, что новый временной ориентир - 1 января 2005 г. - может оказаться столь же нереальным. Между тем все понимают, что существующая система ОМС изжила себя и нуждается в серьезной перестройке. Своим видением того, каким образом нужно менять систему ОМС и с какими трудностями это сопряжено, рассказал "Фокусу" исполнительный директор страховой компании "РОСНО" Владимир Гурдус.
Долгие годы страховщики собирали круглые столы и обсуждали, каким образом нужно менять ОМС, но все эти разговоры ничем не заканчивались. Сегодня дело вроде бы сдвинулось с мертвой точки, но все равно некоторые моменты остаются спорными. Как, по вашему мнению, нужно реформировать систему ОМС?
Самое главное - система ОМС должна быть построена по тем же принципам, что и система добровольного медицинского страхования. То есть, во-первых, государство должно определиться с объемом своих обязательств и четко установить ответственность за финансирование этих обязательств. Необходимо установить, какой объем обязательств финансируется за счет средств единого соцналога, а какой объем обязательств должен быть профинансирован за счет бюджетов всех уровней. Во-вторых, нужно определить такие тарифы на медицинские услуги, которые будут покрывать реальную себестоимость медицинских услуг лечебного учреждения. На основании этих тарифов страховщики смогут рассчитать стоимость страховых программ. После этого станет понятно, какими должны быть платежи на ОМС для страховщиков в соответствии с количеством и половозрастным составом застрахованных.
Все выглядит достаточно просто. Так в чем же проблема?
Проблемы есть. И самая главная в том, что программы ОМС, рассчитанные на основе страховых принципов, в условиях сегодняшнего финансирования будут существенно (в разы) уже, чем существующая сейчас. В результате чего медицинские услуги, не вошедшие в программу государственных гарантий, должны будут самостоятельно оплачиваться гражданами либо через систему добровольного медицинского страхования, либо путем обращения к платной медицине.
То есть медицина фактически должна стать платной?
Другого способа нет. Система ОМС должна быть финансово сбалансирована - объем обязательств страховых компаний должен быть обеспечен объемом денег, который государство направляет на финансирование ОМС. То есть система должна выглядеть так: допустим, у государства в фонде ОМС есть определенная сумма - 100 руб. на человека - и оно направляет эти деньги страховщикам. Страховые компании в свою очередь должны израсходовать эти средства на предоставление застрахованным программ из десяти медицинских услуг - условно, стоимостью 10 руб. каждая. Сегодня система ОМС, по официальным данным, недофинансирована примерно на 25%. Это исходя из средней зарплаты медицинского работника в 3000 руб. в месяц. А это вторая проблема существующей системы здравоохранения. Нельзя лечиться у врача, получающего столь мизерную зарплату, - это опасно для жизни. Поэтому если рассчитывать недофинансирование системы ОМС исходя из нормальной зарплаты (я не говорю о высоких зарплатах - хотя бы средние для работников, занятых в промышленности), то будет не 25%, а все 40% или 50%. Реформа должна учитывать существующие реалии.
Какая медицинская помощь, по вашему мнению, должна быть гарантирована государством?
Я думаю, что система должна быть многоуровневой. Первый уровень - вначале всем должна быть гарантирована скорая медицинская помощь, т. е. помощь в экстренных случаях. Второй уровень - должна быть предоставлена первичная медпомощь, осуществляемая врачами поликлиник. Это семейный доктор, хирург, невропатолог, детский врач, гинеколог и т. д. Следующий слой - это объем диагностических исследований, который в рамках существующих медицинских технологий должен быть обеспечен. Странно было бы, живя в XXI в., проводить диагностику заболеваний, не используя такие технологии, как УЗИ или рентген. Далее идет следующий слой, за ним еще один и т. д. - до сложнейших эндоскопических операций. Каждый уровень должен иметь стоимостное выражение. Хватило у государства денег на покрытие первых двух уровней, значит, граждане будут получать в рамках ОМС только экстренную и первичную медицинскую помощь. Остальные услуги - сложные операции, стоматологию и т. д. - гражданин легально оплачивает из своего кармана. А сегодня ситуация такая - государство декларирует свои обязанности, но если вы обращаетесь в лечебное учреждение, то все равно так или иначе приходится платить.
Ну хоть на диагностику сегодняшних поступлений в фонд ОМС хватит?
Хватит. Мы проводили свои исследования и получили очень интересные цифры. На 100 наименований лекарств приходится примерно 95% всех выписанных рецептов. А их в номенклатуре 3000. Второй момент: более чем половина случаев обращений в поликлинику заканчивается просто беседой с врачом - без всяких дополнительных исследований. То есть не так все драматично с точки зрения финансового обеспечения. Другое дело, что я не считаю, что каждому гражданину Российской Федерации должны быть гарантированы компьютерная томография или ядерно-магнитный резонанс. Наверное, эти исследования имеет смысл сделать платными. Да, они более точные, более корректные сточки зрения установления диагноза, но они дорогие. И скорее всего люди готовы за них платить.
Если у них есть на это деньги...
Давайте без ханжества. Они и сейчас за это платят.
Да, вы правы. А как скажется на фонде ОМС планируемое снижение единого социального налога?
Очень серьезно скажется. В системе пенсионного обеспечения, в системах социального и медицинского страхования денег станет существенно меньше. В будущем, если часть зарплат будет переведена из "черных" в "белые", этот разрыв в финансировании будет нивелирован. Но на первом этапе спад будет существенным, и это не может не сказаться на том, в каком объеме государство сможет гарантировать гражданам медицинские услуги. Поэтому сохранять ситуацию, когда государство несет ответственность за все, включая совсем экзотические виды медицинской помощи, - просто нелепо. Государство не может себе позволить патерналистский подход - это касается не только системы здравоохранения, но и других сфер. Например, в случае каких-то катастроф - а у нас и города рушатся - государство не может построить просто так новый город. На все нужны деньги.
И где их взять?
Логично использовать страховые схемы. В случае со стихийными бедствиями, наверное, нужно вводить обязательное страхование для граждан. Если речь идет о техногенных катастрофах - состояние нашего коммунального хозяйства весьма плачевное, - должна быть застрахована ответственность бытовых, эксплуатационных служб. Это нормальный процесс разделения ответственности между государством и его гражданами. Если вернуться к медицине, то граждане должны понять: для того чтобы получать качественные медицинские услуги, нужно застраховаться по программе добровольного медицинского страхования. Это дешевле, чем просто платить за медицинские услуги. Но, к сожалению, страховая культура наших сограждан - именно в части медицинского страхования - пока еще очень низка. Об автостраховании такого уже не скажешь, улучшилась ситуация и с имущественным страхованием. Но с медициной пока плохо.
Одно из предложений по реформе системы медицинского страхования - разрешить работникам и работодателям самостоятельно определять, будут они переводить страховые платежи в государственный фонд ОМС или же обратятся в коммерческие страховые компании. Как вы относитесь к этой идее?
Мне эта идея в принципе нравится. Во многих странах система именно так и построена - с определенного уровня доходов граждане могут делать отчисления на программы добровольного медицинского страхования. Но в России подобную систему можно строить только поэтапно. Для начала нужно определиться с государственными гарантиями. Представьте себе, что в сегодняшней ситуации крупные российские предприятия начнут переводить средства в коммерческие страховые компании. В результате вся система обязательного страхования может рухнуть из-за недофинансирования. Так что сначала надо разобраться с системой ОМС и только по прошествии определенного времени решать, сколько денег и как можно вывести из государственного фонда (без ущерба для него) и отправить на ДМС. Но идея, повторюсь, хорошая, и на будущее о ней не стоит забывать.
